Za zatiranje goljufij v okviru zakona o lažnih trditvah se vlada vedno bolj ozira na pravilo 72 ur in Medicare. To pravilo lahko povzroči glavobol bolnišničnim upravnikom, saj je pri oddaji računov za povračilo enostavno po nesreči prekršiti pravila.
Pravilo 72 ur in Medicare
Pravilo 72 ur je del sistema bodočih plačil Medicare (PPS). Pravilo navaja, da je treba vse ambulantne diagnostične ali druge zdravstvene storitve, opravljene v 72 urah pred sprejemom v bolnišnico, združiti v en račun. Drug način ubeseditve pravila je, da se ambulantne storitve, opravljene v 72 urah po bolnišničnih storitvah, obravnavajo kot en zahtevek in jih je treba zaračunati skupaj in ne ločeno.
Primeri diagnostičnih storitev, ki jih zajema 72-urno pravilo, vključujejo:
- Laboratorijske vaje
- Radiologija
- Nuklearna medicina
- CT skeniranje
- Anestezija
- kardiologija
- Osteopatske storitve
- EKG
- EEG
Nepovezane diagnostične storitve so vključene
Eden od bolj zmedenih vidikov pravila 72 ur je, da se nepovezane ambulantne storitve lahko združijo z bolnišnično operacijo.
Na primer, recimo, da gre pacientka v bolnišnični ambulantni center in ji naredijo rentgensko slikanje noge. Čuti bolečine v nogi in mora na pregled. Zdi se, kot da bi se zaračunalo samostojno, ločeno od vseh drugih zahtevkov. Če pa se isti bolnik prijavi v bolnišnico v 72 urah zaradi predhodno načrtovane bolnišnične operacije, se rentgenska slika noge zaračuna skupaj z operacijo. Ni nujno, da je operacija na njeni nogi. Lahko gre za popolnoma nepovezan poseg, kot je operacija srca. Pomemben del tega scenarija je, da je bil rentgen diagnostična storitev.
Druge storitve so lahko izključene
Razločevanje med "diagnostičnimi storitvami" in "drugimi storitvami" je ključno za razumevanje delovanja pravila 72 ur in Medicare. Oglejmo si drug scenarij, da vidimo razliko med obema. Ista pacientka kot zgoraj, potem ko ugotovi, da ima artritis v nogi, se naslednji dan vrne v ambulanto na fizikalno terapijo. Ker fizikalna terapija na njeni nogi ni povezana z njeno predhodno načrtovano operacijo srca, se fizikalna terapija lahko zaračuna ločeno od operacije srca.
Vendar obstaja izjema od tega pravila. Če je fizikalna terapija povezana z operacijo, ki jo ima v 72 urah, potem je fizikalna terapija združena z bolnišnično operacijo, saj sta povezani. Če uporabimo našo isto pacientko kot primer, bi bila terapija združena, če bi imela nujno operacijo noge, saj je bila terapija izvedena na nogi, ki je bila operirana.
Vodenje evidence
Za zagotovitev, da so računi pravilno obdelani (in plačani), mora bolnišnica voditi ustrezne evidence. To je zato, da lahko Medicare vsakega bolnika razvrsti v diagnostično povezano skupino (DRG). Vsak zdravstveni račun mora vsebovati naslednje informacije, da izpolnjuje zahteve:
- Diagnoza (glavni razlog, da je bil bolnik sprejet v bolnišnico)
- Zapleti in spremljajoče bolezni (sekundarna diagnoza)
- Izvedeni postopki
- Starost pacienta
- Spol
- Razpored odpusta (ali je bil rutinski ali je bil pacient premeščen itd.?)
Ostanite skladni
Kot vidite, je zelo enostavno pomotoma dvojno zaračunati Medicare. Če bolnišnico zalotijo pri tem početju, jo doletijo visoke kazni. Da bi ostale skladne z zakonodajo, se nekatere bolnišnice obračajo na računalniško podprte revizijske tehnike (CAAT), ki pomagajo odkriti ločene račune, ki bi jih res morali združiti.
